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Télétransmission


08 Août 2017

Afin d’accélérer vos remboursements, la Mutuelle SG vous propose d’automatiser vos remboursements AMO (Assurance maladie obligatoire). Pour être certain que la Mutuelle SG vous verse les prestations auxquelles vous avez droit, un échange télématique entre certains organismes liquidateurs du régime obligatoire et la Mutuelle SG est mis en place : la télétransmission.


Il s’agit, pour un organisme complémentaire, d’informer l'AMO de son existence. Une fois cette information communiquée — on parle de création du lien de télétransmission — et acceptée par l'AMO, celle-ci transmet ensuite par fichier toutes les opérations de l’assuré à l’organisme complémentaire déclaré, celui-ci pouvant ainsi rembourser son adhérent sans lui demander de justificatifs (sauf exception).
Il convient que chacun veille à ce que ce lien soit bien actif ou, s’il le souhaite, demande au contraire qu’il ne soit pas créé.
En effet, l'AMO ne reconnaît qu’un seul organisme complémentaire. Si l’adhérent dispose d’une seconde complémentaire, il doit choisir celle qu’il veut faire intervenir en priorité et demander à être mis “en refus d’échanges” dans la deuxième complémentaire. Cette dernière n’interviendra donc que sur production des décomptes originaux de la première complémentaire quand un reste à charge subsiste pour l’adhérent. Rappelons quelques règles indispensables à connaître pour que le service des prestations soit assuré par la Mutuelle SG :


Ce qui empêche ou interrompt le lien de télétransmission

  • Un changement de centre d'Assurance maladie, le plus souvent à la suite d’un déménagement ;
  • Une modification d’une information d’état civil dans le dossier AMO (nom, prénom et date de naissance) ;
  • Une modification du numéro d'assuré social, généralement pour les enfants qui passent du dossier d’un parent à l’autre, pour les étudiants ayant pour la première fois leur propre numéro de Sécurité sociale ou pour les conjoints n’ayant plus d’activité professionnelle durant une longue période et qui repassent sur le dossier de l’époux(se) ;
  • La présence d’un autre organisme complémentaire (assurance, institut de prévoyance ou mutuelle).

Comment vérifier que le lien de télétransmission est bien actif ?

  • Le décompte de remboursement de l'AMO doit indiquer que les informations relatives aux opérations de l’assuré sont bien transmises à une complémentaire, souvent le nom de la Mutuelle apparaît. Attention : les opérations de tiers payant effectuées auprès des pharmaciens pour l’achat de médicaments font l’objet d’un circuit indépendant de celui de l'AMO. Ainsi l’indication sur le décompte de remboursement de l'AMO, sous un remboursement de médicaments, du transfert des informations à une complémentaire, ne prouve pas l’existence du lien de télétransmission ;
  • A la suite d’un remboursement de l'AMO, hors pharmacie (cf. ci-dessus), vérifier dans les jours qui suivent qu’un remboursement de la Mutuelle SG a été effectué, soit par le biais de son compte bancaire, soit, plus aisément, en se connectant sur notre site Internet (rubrique “espace personnel) qui vous permet de visualiser vos trois derniers mois de prestations réglées.

Comment demander l’activation du lien de télétransmission ?

  • En adressant à la Mutuelle SG le formulaire en ligne Contactez-nous accompagné d’une photocopie de l'attestation de carte Vitale (et non pas la photocopie de la carte elle-même) et en ayant vérifié auprès de l'AMO qu’aucune autre complémentaire santé n’est présente (dans le cas où l’adhérent en aurait eu une auparavant) ;
  • Pour les enfants, il faut bien adresser la photocopie de l’attestation de carte Vitale sur laquelle il figure (père ou mère, voire dans certaines situations, autre personne ayant la charge de cet enfant au titre de l'AMO).

 
Lorsque le lien de télétransmission a bien été établi — cela vaut aussi bien pour l’adhérent que pour ses ayants droit, tant que la situation familiale ou professionnelle ne change pas —, celui-ci ne peut s’interrompre spontanément. Néanmoins, il n’est jamais inutile de faire, de temps en temps, la vérification de son existence. La Mutuelle ne pourra jamais être tenue pour responsable d’un incident lié à la télétransmission qui demeure du ressort de la surveillance de l’adhérent et/ou de ses ayants droit.



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