Les conditions de remboursement de vos lunettes de vue par la mutuelle sont régies par le « contrat responsable ».
Les monture et verres sont prises en charge par l’Assurance Maladie sur prescription médicale.
Leur remboursement par la mutuelle est conditionné par celui de la Sécurité Sociale. Les mutuelles prennent en charge le remboursement d’un équipement tous les ans pour les enfants de moins de 16 ans et tous les 2 ans pour les adultes (sauf en cas de changement de votre correction dont les critères sont définis par la réglementation).
Une prescription médicale en cours de validité est obligatoire pour obtenir des lunettes correctrices. Cette loi s’applique pour toute la population, de tout âge.
L’original de votre ordonnance doit être conservée car c’est le seul document qui permet la délivrance ou le renouvellement des lunettes.
Des situations d’urgences sont considérées par la loi : en cas de perte ou de bris de verres correcteurs, l’opticien peut procéder à la délivrance de nouvelles lunettes sans ordonnance. Il doit dans ce cas suivre une procédure très précise pour procéder à ce renouvellement.
Vous êtes nombreux à nous poser la question sur la durée de validité d’une ordonnance prescrivant des verres correcteurs ou des lentilles.
Les ordonnances de lunettes ont une validité de 1 à 5 ans en fonction de votre âge. Sauf mention contraire sur l’ordonnance, leur durée de validité légale est de :
- 1 an – De la naissance à 16 ans.
- 5 ans – De 16 à 42 ans.
- 3 ans – Après 42 ans.
Toutefois, l’ophtalmologiste peut restreindre la durée de validité de celle-ci, voire empêcher le renouvellement des verres correcteurs, s’il le juge nécessaire.
Ainsi, une mention « ordonnance valable 1 an », « ordonnance à renouveler valable 1 an » ou « non renouvelable » sur l’ordonnance devra donner lieu à une nouvelle prescription médicale pour le renouvellement.
Pour apprécier la durée de validité d’une ordonnance de verres correcteurs, il faut tenir compte de la tranche d’âge dans laquelle se situe le patient lors de la délivrance de l’équipement optique ainsi que de la date de la prescription établie par le médecin :
- Le patient a moins de 16 ans : la durée de validé de l’ordonnance est fixée à 6 mois pour une première délivrance ou à 1 an pour un renouvellement,
- Le patient est âgé de 16 à 42 ans : la durée de validé de l’ordonnance est fixée à 5 ans maximum (première délivrance ou pour un renouvellement). Si l’ordonnance a été établie alors que le patient était âgé de 15 ans, celle-ci reste valable lorsqu’il a 16 ans et pour une durée de 5 ans à partir de la date de prescription (donc valable pour encore 4 ans environ). Pour une personne qui a 42 ans : c’est la durée de validité de 5 ans qui s’applique.
- Le patient a plus de 42 ans : la durée de validé de l’ordonnance est fixée à 3 ans maximum (première délivrance ou pour un renouvellement). Si l’ordonnance a été établie alors que le patient était âgé de 40 ans, et que celui-ci a désormais 43 ans, ce n’est pas la durée de validité de 5 ans qui s’applique, mais de 3 ans.
Pour les lentilles, la prescription médicale est valable (sauf mention contraire) :
- 1 an pour les patients âgés de moins de 16 ans ;
- 3 ans pour les patients âgés de plus de 16 ans.
Durant cette période de validité, l’opticien peut changer la correction, mais pas les paramètres des lentilles.
L’ophtalmologiste est généralement le médecin qui prescrit les lunettes et lentilles. Toutefois, un médecin généraliste est habilité à la prescription dès lors qu’il considère qu’il est en mesure de le faire.
Depuis le 1er janvier 2020, les opticiens proposent une gamme « 100 % Santé », composée d’une sélection de lunettes de vue de qualité (monture et verres), intégralement prises en charge, grâce à l’action combinée de la Sécurité sociale et des contrats de mutuelles dits “responsables”.
Il est possible de « mixer » les équipements. Exemple : une monture 100% santé avec des verres en tarif libre et inversement. Il n’est toutefois pas possible de monter un verre 100% santé et un verre au tarif libre sur une même monture.
Au moment du choix des lunettes, l’opticien saisit les caractéristiques de verres. Les verres sont référencés par l’Assurance Maladie Obligatoire avec des codes définis pour chaque type de correction.
La catégorie de forfait (simple, complexe ou très complexe) est déterminée par le code des verres indiqué par l’opticien au moment du choix des lunettes. Ainsi, la Mutuelle ne pourra déterminer le forfait qui sera appliqué que sur la base du devis ou de la facture établie par l’opticien avec cette information.
L’élaboration d’un devis est obligatoire. Celui-ci doit, si vous choisissez un équipement en tarif libre, indiquer obligatoirement une proposition en tarif 100% Santé qui doit vous avoir été présentée par l’opticien.
La Mutuelle vous permet de bénéficier de tarifs négociés avec notre réseau de soins Carte blanche.
Aussi, un bonus de 120 euros vous est alloué sur le reste à charge sous les conditions suivantes :
- Être adhérent à la Mutuelle depuis plus de 36 mois,
- Ne pas avoir obtenu de remboursement optique depuis plus de 36 mois glissants plus un jour après la date d’acquisition du dernier équipement
- Dans la limite des dépenses engagées
Attention : dans tous les cas, le remboursement de la monture ne pourra pas dépasser 100 euros maximum (forfait + bonus).
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