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Mutuelle SG > Demande de prise en charge
A effectuer de préférence 10 jours avant votre entrée dans l’établissement.
La prise en charge sera envoyée directement à l’établissement.

L'assuré








La personne à hospitaliser est elle l'assuré ? :


Nature de l'hospitalisation :

NB : La prise en charge couvre le ticket modérateur, le forfait hospitalier, la chambre particulière (à hauteur de 70 € par jour et de 100 € en maternité) et la participation forfaitaire de 18 €.


L'établissement :




Merci de vérifier l’exactitude du numéro finess pour une prise en charge effective






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