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Hospitalisation
Une hospitalisation en médecine, en chirurgie, en obstétrique, qu’elle soit ambulatoire ou non, fera l’objet d’un remboursement si celle-ci est acceptée par l'AMO*
Afin de vous éviter une avance de fonds, demander à la Mutuelle SG une prise en charge une dizaine de jours avant l’intervention (sauf ambulatoire, c'est à dire ne nécessitant pas une nuit d'hospitalisation).
1. Niveau des garanties
Conditions générales
| Chambre particulière | Médecine/chirurgie : remboursement dans la limite du plafond de 55 € par jour Maternité : remboursement dans la limite du plafond de 100 € par jour |
| Forfait journalier hospitalier | Remboursement de 18€ sauf psychiatrie 13,50 € |
Frais d'accompagnement | Prestation égale à 90 % des frais restant à charge, maximum 30 € par jour |
| Participation forfaitaire | Remboursement de 18 € |
Conditions spécifiques
| Actes | montant (hors remboursement AMO*) |
| 1- Hospitalisation médecine, ambulatoire ou non | Ticket modérateur taux en vigueur au 01/01/10 soit 20 % |
| 2- Hospitalisation chirurgie et actes chirurgicaux ambulatoires ou non | Ticket modérateur taux en vigueur au 01/01/10 soit 20 % Prestation complémentaire égale à 90 % des frais restant à charge, hors chambre particulière, maximum 255 % de la base de remboursement AMO* (BR) Cf. exemple |
| 3- Hospitalisation obstétrique/maternité | Pour péridurale, prestation complémentaire égale à 90 % des frais restant à charge, maximum 255 % de la base de remboursement AMO* et dans la limite des frais engagés. |
Exemple :
Montant de la dépense : 1000 €
Exemple avec une base de rembousement de l'AMO* à 300 €
- Remboursement de l'AMO* (80% de la BR AMO*)) = 240 €
- Remboursement du ticket modérateur par la Mutuelle (20%) = 60 €
Le dépassement d'honoraires est de 700 € (dépense de 1000 € - base de remboursement de l'AMO* 300 €)
- Remboursement de la garantie complémentaire 90% de 700 € soit 630 € (dans la limite de 255 % de la base de remboursement de l'AMO* de 300 € = 765 € maxi)
Remboursement total :
remboursement de l'AMO * = 240 €
Ticket modérateur (Mutuelle) = 60 €
Complément (Mutuelle) = 630 €
reste à charge de l'adhérent = 70 €
Prise en charge en cas d’hospitalisation (hors hospitalisation ambulatoire) :
La demande de prise en charge est à faire auprès de la Mutuelle en précisant s’il s’agit d’une hospitalisation au titre d’une maladie prise en charge à 100 % ou non parl'AMO*.
• tiers payant pour :
- hospitalisation médecine,
- hospitalisation chirurgie,
- hospitalisation obstétrique
- hospitalisation psychiatrique
• dans un établissement public
• dans un établissement privé conventionné avec la Sécurité sociale
• dans certains établissements privés agréés, non conventionnés avec la Sécurité sociale.
Cette prise en charge couvre :
• le ticket modérateur
• la chambre particulière (plafond de 55 € par jour pour la médecine, chirurgie et psychiatrie et 100 € par jour pour la maternité)
• le forfait journalier hospitalier de 18 € en médecine et chirurgie et 13,50 € en psychiatrie
• le forfait de 18 € sur les actes, définis par le décret du 19 juin 2006, d’un montant supérieur à 91 €.
2. Justificatifs à fournir pour le paiement des prestations
Pour bénéficier des prestations correspondant aux garanties du contrat, tous les bénéficiaires des garanties sont tenus de fournir à la Mutuelle SG les déclarations et pièces justificatives indiquées ci-dessous.
| Médecine, chirurgie, obstétrique, maternité et psychiatrie | Tous les adhérents pour les frais non pris en charge directement par la Mutuelle : fournir le "bordereau de facturation destiné à l'assuré" |
La Mutuelle n'intervient pas pour :
- les dépassements d'honoraires du médecin accoucheur (sauf en cas de césarienne)
- les frais divers (TV, Internet, téléphone, etc...)
*AMO = Assurance Maladie Obligatoire
