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Actes médicaux
La consultation chez votre médecin, les soins prodigués par une infirmière, l’achat de médicaments chez votre pharmacien… sont couverts, pour tout ou partie, par la Mutuelle SG (dans la limite des frais engagés).
1. NIVEAU des garanties
a) Dossiers pris en charge par l'Assurance Maladie Obligatoire
| Types d'actes | Taux du ticket modérateur | Taux du |
Hors remboursement de l'AMO * | ||
| - Consultations, visites des généralistes | 30 % | 30 % |
| - Consultations, visites des spécialistes Cf. exemple ci-dessous | 30 % | 100 % |
| - Analyses, actes de biologie, prélèvements | 40 % | |
| - Soins auxiliaires (kinésithérapie, ortophonie, orthoptie, soins infirmiers) (2) | 40 % | |
| - Actes de radiologie, scanner, IRM | 30 % | 50 % |
| - Actes de radiologie vasculaire diagnostique | 30 % | 50 % |
| - Actes de médecine nucléaire diagnostique | 30 % | 50 % |
| - Actes d’échographie, Doppler | 30 % | 50 % |
| - Actes diagnostiques divers (audiométrie, petits actes ophtalmologiques, dermatologie, endoscopie…), (2) | 30 % | |
| - Chimiothérapie, radiothérapie, (2) | 30 % | |
| - Médecine nucléaire thérapeutique, (2) | 30 % | |
- Pharmacie |
| |
| - Frais de transport (ambulance, taxi conventionné...) | 35% | |
(1) si dépassement d'honoraires, en % de la Base de Remboursement de l'AMO*(2) si bénéficiaire pris en charge à 100 %, remboursement égal à un ticket modérateur
Exemple
Consultation de spécialiste, dépense : 60,00 €
Base de Remboursement de l’AMO* : 23,00 €
Taux de remboursement de l'AMO* : 70 %
Remboursement de l'AMO* (16,10 € moins 1 € de franchise) : 15,10 €
Remboursement Mutuelle : (BR de l'AMO * x 30 %) : 6,90 €
Reste à charge de l'adhérent : 38,00 €
Prestation complémentaire Mutuelle (100 % de la BR AMO*) : 23,00 €
Reste à charge final pour l'adhérent : 15,00 €
b) Dossiers non pris en charge par par l'AMO* : il ne pourra être procédé à aucun remboursement par la Mutuelle SG
Les niveaux de garanties servies par la Mutuelle SG sont définis ci-dessus sous réserve des dispositions de la loi N° 2004-810 du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie obligatoire et des exclusions des dépassements d’honoraires facturés par les professionnels de santé consultés en dehors du parcours de soins coordonné.
De nouvelles dispositions sont applicables depuis le 1er janvier 2008. Il s’agit d’une franchise sur certains actes qui ne seront remboursés ni par l'AMO*, ni par la Mutuelle SG. Cette franchise est limitée à un plafond de 50 € par an.
c) Pour certains actes spécifiques : forfait contraception, forfait sevrage tabagique, forfait ostéopathie, forfait diététicien enfant, veuillez vous reporter à la page :
>>> actes de prévention
2. Justificatifs à fournir pour le paiement des prestations
Pour bénéficier des garanties correspondant aux garanties du contrat, tous les bénéficiaires des garanties sont tenus de fournir à la Mutuelle SG les déclarations et pièces justificatives indiquées ci-dessous :
- Adhérents bénéficiant de la procédure de remboursement par télétransmission : néant,
- Adhérents ne bénéficiant pas de la procédure de remboursement par télétransmission : original du décompte de l'AMO* ou du décompte en ligne de l'AMO* ou décompte de la première mutuelle,
- Tous adhérents ayant utilisé le tiers payant partiel dit “tiers payant part AMO*”, c’est à dire ayant réglé uniquement la part mutuelle (« ticket modérateur »), dans ce cas, il n’y a pas de télétransmission de l' AMO* vers la Mutuelle : original de la facture acquittée.
3. Informations pratiques
Pour vous faciliter la vie, automatiser vos remboursements d’actes médicaux (médecin, pharmacie…)
>>>Accéder à « automatiser vos remboursements »
* AMO = Assurance Maladie Obligatoire
